2025년 중독전문가 ( □1급 · □2급 )양성교육 참가신청서

접 수 번 호		성 명	(한글) (영문)	생년월일
사 진 (필수)		이 메 일		휴대전화
		우 편 물 수 령 처	도로명 주소 :			□
		근 무 처	기관명 :	직 위 :
			전 화 :	팩 스 :
최종 학력사항	기 간		학교명(학과명)		학위 구분
관련분야 경력사항	기 간		경 력 사 항		기 관 명
자격사항	기 간		자 격 증		기 관 명
중독(공동의존포함)으로부터 회복중인 분은 회복기간을 표기해주십시오 *만3년(36개월)이상 접수가능			년 개월 (확인기관의 회복확인서 제출 필수)

본인은 한국중독전문가협회에서 운영하는 “2025년 중독전문가 양성교육과정”을

위와 같이 신청합니다.

2025년       월      일

신청인          서명 또는 서명생략(□)

한 국 중 독 전 문 가 협 회 장 귀 중

개인 정보수집 ․ 이용 동의서

- 개인 정보 수집 ․ 이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 학력, 직장, 직장근무기간

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

한국중독전문가협회에서는 중독전문가과정 교육 진행 및 운영 자료로 사용합니다.

① 중독전문가 양성교육 지원자 확인을 위한 이용 : 이름, 생년월일, 학력, 직장, 직장근무기간

② 중독전문가 양성교육 지원자 안내를 위한 이용 : 이름, 전화번호, 이메일, 카카오톡 단체톡

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

중독전문가 양성교육 지원자 정보 삭제요청이 없는 한 수집된 개인정보의 보유기간은 준영구입니다. 삭제 요청 시 한국중독전문가협회에서는 중독전문가 양성교육 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

4. 동의거부 권리 및 동의 거부시 불이익 내용

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 한국중독전문가협회 향후 교육 및 사업과 관련된 정보제공에 어려움이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

동의□    동의거부□

수집 일시 : 2025 년     월    일

개인정보제공자 :         서명 또는 서명생략(□)

※ 개인정보 관리자 : 한국중독전문가협회 (02-525-0878)   사무국장 신지훈

*신청서 제출전 주의사항

반드시 아래의 내용을 읽고, 하단 확인란에  ( □ 확인하였음) 체크후 제출 바랍니다

주의사항 (필독)	①중독전문가 양성과정중 필수항목 누락시, 당해년도 시험 불가 (이론교육 출석률 80% 미만 / 독후감 2권 미제출 / 보수교육 학술활동 미실시 등) ②이론교육 : 대면교육 4회 실시중 2회이상 의무 참석 ③온라인교육(zoom)참여시, 불성실하다고 판단되는 경우, 출석 미 인정 될 수 있음 (출석인정은 비디오를 켜고 얼굴 확인되는 경우를 원칙으로 함) ④카카오 단체톡 개설 운영 (1급/ 2급 별도) / *교육협력인증기관은 자체운영 -공지,안내,조정 사항등 알림방으로 운영 (□ 확인하였음)