제 83회 보수교육 참가신청서 (비회원 전용)

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성 명		생년월일
이 메 일		휴대전화
우 편 물 수 령 처	도로명 주소 :			□
근 무 처 （소 속 )	기관명 :	직 위 :
보수교육비 (비회원)	100,000원	신한은행 100-029-840880 (예금주 : 한국중독전문가협회)

본인은 한국중독전문가협회에서 운영하는 “제 81회 보수교육”을 위와 같이 신청합니다.

2026년       월      일

신청인          서명 또는 서명생략(□)

한 국 중 독 전 문 가 협 회 장 귀 중

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동의□    동의거부□

수집 일시 : 2026 년     월    일

개인정보제공자 :         서명 또는 서명생략(□)

※ 개인정보 관리자 : 한국중독전문가협회 (02-525-0878)   사무국장 신지훈