위    임    장

□ 이    름 :

□ 생년월일 :

□ 소    속 :

본인은 한국중독전문가협회 정회원으로서 아래의 사항에 관하여 정기총회의 결과에 따를 것을 위임합니다.

- 아   래 -

2019년 3월 16일 정기총회 안건에 대한 의결권 일체를 위임합니다.

일     시 : 2019년  3월    일

위 임 인  :                  (인)

한국중독전문가협회장 귀하